介護機器、福祉機器、設計／製作／販売、ツウカイドア、ペレットストーブ、クリアイオン、コスモス、頑丈車椅子、リフティーⅢ、コスモウォーカー

福祉機器　ご注文フォーム

下の項目欄より注文数を選択していただき、お名前、メールアドレス等を入力、確認の後、 送信ボタンをクリックしてください。

コスモス	頑丈車椅子
リフティIII	コスモウォーカー

■送料は別途計算になります。このページでご注文の場合は別途確認メールにてお知らせいたします。

■【お支払方法】銀行振込と代金引換でお願いしております。銀行振込のお客様にはメールにて入金口座のご案内をさせていただきます。

■銀行振込のお客様には、入金確認をもってご注文の確定とさせていただきます。入金確認後の発送となりますので、少しお時間をいただきますが予めご了承下さい。 ※土日祝日を含む場合、年末年始、お盆、又は運送会社繁忙期は商品到着まで日数をいただく場合がございます。

---

製品	商品名	在庫状況	定価	販売価格(非課税)	ご注文数
車椅子 (Wheel Chair)	コスモス	受注生産	60,000円	54,000円	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台
	頑丈車椅子	在庫あり	100,000円	90,000円	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台
	リフティⅢ	受注生産	300,000円	270,000円	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台
歩行補助車 (Walking Support Wheel)	コスモウォーカー	受注生産	200,000円	180,000円	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台

>>送料確認はこちら。

※印の項目は必ず入力してください。

※ 名　前
フリガナ
※ 〒	半角入力(例: 100-1234) 郵便番号⇒住所検索機能付き
※ 都道府県	↓ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
※ 市区町村   建物名～号室
※ 電話番号	半角入力(例: 03-1234-5678 又は 090-1234-5678)
FAX番号	半角入力(例: 03-1234-5679)
※ 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
※ 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ再入力
支払い方法	① 代金引換払い(現金) ② 銀行振込 ③ その他支払い  代金引換払いは30万円まで
弊社からのご連絡方法	① E-mailで ② お電話で ③ FAXで ④ 郵便で ⑤ セールスマンを呼びたい ⑥ 弊社においでになる ⑦ その他
お届け時間指定やその他   希望などを入力下さい。
何で弊社をお知りになりま   したか？	テレビ・ラジオで 新聞・雑誌で 企業紹介サイトで 弊社セールスマンから 以前からのお付き合い その他

個人情報の取り扱いについて 弊社は、お客様の個人情報を厳重に管理・保護致します。また、紛失・破壊・不正な流出・改竄・不正アクセス等から保護するために、 合理的な安全対策を講じ、万一問題が発生した時には速やかに対処することをお約束致します。 個人情報の利用については、 収集目的の範囲内で行います。個人情報を収集目的の範囲外において利用する場合は、 事前にお客様本人の了解を得ることをお約束致します。 但し、弊社が従うべき法律に基づき個人情報の開示を要求された場合（裁判所、 検察庁、警察などの法的機関から、 情報の開示を求められた場合）はこれに応じて情報を開示する場合があります。